2021年12月17日8时09分左右，在沿海产业基地园区东海大街和四号路交汇处（十字路口），发生1起道路交通事故，造成5人死亡。
事故发生后，消防救援队伍接到报警，及时到达事故现场进行救援，同时上报了事故情况。市、县两级公安交管部门和市应急管理局接到报告后立即赶赴事故现场进行应急处置，同步开展事故调查。市领导亲赴现场，第一时间作出指示批示，要求做好善后工作，严格落实道路交通安全防范措施，防止类似事故再次发生。
营口市政府成立了“12·17”较大道路交通事故调查组，由市应急管理局主要领导担任组长，市应急管理局和市交警支队分管领导担任副组长，成员包括市应急管理局、市公安局、市总工会、市交通局、市交警支队有关工作人员，同时邀请市纪检监察部门介入调查。12月20日辽宁省安全生产委员会下发了《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（辽安委督〔2021〕9号），要求我市依据有关法律法规规章，组织有关部门抓紧调查事故，及时将调查情况上报省安委会办公室。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》（省政府第191号令）等相关规定，营口市“12·17”较大道路交通事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出对有关人员、单位和部门相关责任的处理意见和事故防范整改措施建议。
一、事故车辆、驾驶员、涉事企业和事故道路情况
（一）事故车辆情况
1.鲁l69275号豪沃牌重型半挂牵引车。机动车行驶证登记所有人为山东京创物流有限公司，现租借营口市吉运物流服务有限公司，实际所有人为赵宝珠。车辆注册日期为2020年8月31日，于2020年9月3日取得道路运输证（鲁交运管字371102325030），核发机关为日照市东港区道路运输管理所，有效期至2023年9月2日，车辆检验有效期至2022年8月。该车在中国平安保险公司投保，含交强险、三者险100万和机动车损失险，保险期至2022年8月15日；又在珠峰财产保险有限公司追加第三者责任险1000万，保险期至2022年12月26日。安装了行车记录仪和车载gps并能正常使用，由赵宝珠购买第三方手机软件“车队管家”进行日常动态监管。
2.鲁lu681挂号通华牌重型自卸半挂。为山东京创物流有限公司所有，现租借营口市吉运物流服务有限公司，核载31.63吨（事发时空载），车辆注册日期为2020年9月22日，于2020年9月23日取得道路运输证（鲁交运管字371102325340），核发机关为日照市东港区道路运输管理所，有效期至2023年9月22日，车辆检验有效期至2022年9月。
3.辽hlx890号长城牌小型轿车。为吕宝杰所有私家车，检验有效期至2022年11月。该车在大家财产保险有限公司投保，含交强险、三者险100万，有效期至2022年12月26日。
（二）车辆驾驶人情况
1.马雷，男，40岁,为鲁l69275号-鲁lu681挂号重型半挂车驾驶员。机动车驾驶证号码：210881********269x，准驾车型：a2，近三年内安全驾驶记录有13条交通违法，已经处理，驾驶证状态正常。于2021年11月25日与营口吉运物流服务有限公司签订劳动合同，从事司机工作，试用期自2021年11月25日起至2022年1月31日止。
2.吕宝杰，男，67岁，为辽hlx890号小型轿车驾驶员。机动车驾驶证号码：210802********1055，准驾车型：c1，近三年内安全驾驶记录有2条交通违法，已经处理，驾驶证状态正常。
（三）涉事企业情况
营口市吉运物流服务有限公司，于2019年11月14日成立，法人代表赵宝珠，地址：辽宁省营口市老边区边城镇前石村村委会104室，2021年3月31日由老边区交通事务中心颁发道路运输许可证，经营范围道路货物运输,证件有效期至2022年3月26日。公司所属车辆共42台，驾驶员20人。营口市吉运物流服务有限公司与山东京创物流有限公司签订了《承包车辆运营协议》，定于从2020年10月1日起，营口市吉运物流服务有限公司陆续承包发包方5台车辆（含事故车辆），承包期限3年，事故发生时尚在承包期内。2021年8月1日双方签定补充协议，约定在承包期限内，乙方（营口市吉运物流服务有限公司）应遵守相关交通法律、法规，安全合法运营车辆，乙方应定期进行相关安全培训教育，遵守甲方（山东京创物流有限公司）安全管理规定，如因乙方原因造成交通安全事故，所造成的经济损失全部由乙方承担。
（四）事故道路情况
事故路段位于营口沿海产业基地冶金化工重装备区内，东海大街与4号路交汇处（十字路口）。2019年初，由中国市政工程东北设计研究总院负责设计，由营口沿海开发建设集团有限公司负责建设，于2019年10月经过验收。该路段设计建设类型为城市道路，事故路口没有交通信号控制和警示标识。事故发生前，营口沿海产业基地管委会正在实施冶金化工重装备区道路封闭化管理，已完成道闸水泥基础和路岛的建设，事故发生前存在社会车辆通过缺口流入园区的情况。冶金化工重装备区内的东海大街为东西走向，机非混合道路，四条机动车道、两条非机动车道，机动车道与非机动车道有分道线间隔，路中有双黄实线间隔，机动车道宽4.0米，非机动车道宽4.0米；四号路为南北走向，机非混合道路，两条机动车道、两条非机动车道，机动车道与非机动车道有分道线间隔，路中有单黄实线间隔，机动车道宽3.80米，非机动车道宽3.20米。事故发生当天，天气晴，路面平整、无障碍。（事故具体位置见下图）
（一）事故发生经过
2021年12月17日08时09分许，营口盖州市驾驶人马雷驾驶鲁l69275号-鲁lu681挂号重型半挂车空载沿沿海产业地4号路由北向南行驶。行至东海大街粤丰电力环保有限公司的十字路口时，与营口市驾驶人吕宝杰驾驶的沿东海大街由东向西行驶的辽hlx890号小型轿车相撞。致辽hlx890号小型轿车内驾驶人吕宝杰、乘车人来逢明、来逢荣（女）、来逢珠4人当场死亡，辽hlx890号小型轿车内乘车人黄喆（女）经120送医院后抢救无效死亡。
（二）现场救援情况
事故发生后，接到119报警电话和120急救电话，营口市消防救援队和营口方大医院救护车及时到达事故现场进行救援，同时上报事故情况。接到报告后，市、县两级公安交管部门和市应急管理局迅速组织力量立即赶赴事故现场进行应急处置，同步开展事故调查。救援工作累计出动警戒、救护、工程救援车辆23台次，救援人员58人。
（三）善后处理情况
事故赔偿等善后工作基本完毕，5名遇难者已于春节前全部火化，涉事企业法人赵宝珠共赔偿遇难者家属165.2万元，目前家属情绪平稳。
三、现场勘查、检验鉴定情况
（一）现场勘查情况
辽hlx890号小型轿车肇事后头南尾北跨骑停于路口西侧边石上。左侧前、后轮距边石0.7米。左前轮距南侧边石43米，距接触点57米。右后轮距货车左前轮6.6米。辽hlx890号小型轿车无刹车痕迹。
鲁l69275号-鲁lu681挂号货车肇事后头南尾东北斜向跨骑停于路口西侧边石处，左前轮距西侧边石4米，右前轮距南侧边石34.2米，距接触点49.4米。右第六轴外轮距西侧边石2.3米，距南侧边石24米。路面留有货车刹车痕迹全长61米。左侧痕迹起点距北侧停止线14.1米，距北侧边石11米。
接触点位于两条第一机动车道直角交汇处，地面留有多条刮擦痕迹，距东侧停止线35.5米，距北侧停止线35.2米，距西侧边石5米，距北侧边石10.6米。
辽hlx890号小型轿车车体右侧向内凹陷，损坏严重。
鲁l69275号-鲁lu681挂号货车前部面板脱落，保险杠及大灯损坏，右前中部留有血肉痕迹。
辽hlx890号小型轿车内人员全部被封闭在车内，消防救援人员破拆将人救出。救出后驾驶员吕宝杰头北脚南躺在仰面轿车东侧，身体多处损伤；来逢荣头北脚南躺在仰面轿车东侧，身体多处损伤；来逢珠头北脚南躺在仰面轿车东侧，身体多处损伤；来逢明头北脚南躺在仰面轿车西侧，头部受伤；四人当场死亡。黄喆送医救治，抢救无效死亡。
鲁l69275号-鲁lu681挂号货车现场撞断联通光缆木质线杆一根。
（二）检验鉴定情况
事故调查组委托辽宁正大司法鉴定中心进行技术鉴定，鉴定意见如下：
1.鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车前部偏左侧与辽hlx890号小型轿车右侧接触、碰撞。
2.辽hlx890号小型轿车在现场路面遗留的错划痕迹起点处为两车碰撞地面接触位置，在东海大街与四号路交汇路口处，西距四号路西侧路延线约5m，西南距鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车左后轮约40m。
3.鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车事故时行驶方向为沿四号路南行方向由北向南；辽hlx890号小型轿车事故时行驶方向为沿东海大街西行方向由东向西。
4.经现场对车辆检验数据与车辆信息比对相符表明，鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车未改型。
5.鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车碰撞前行驶速度约93km/h，碰撞时瞬时速度约70km/h；辽hlx890号小型轿车碰撞前行驶速度约70km/h，碰撞时瞬时速度约57km/h。
6.鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车五轴左侧车轮轮胎磨损严重，轮胎胎冠花纹深度存在小于1.6mm的磨损现象，不符合国家标准。辽hlx890号小型轿车轮胎花纹深度符合国家标准。
7.鲁l69275号-鲁lu681挂号重型自卸半挂车为气压制动系统，该车制动器摩擦片存在裂纹、硬化、烧蚀，磨损程度超过距铆钉0.5mm的规定标准，导致车辆制动性能下降，不符合国家标准。辽hlx890号小型轿车为液压制动系统，本次事故造成车辆损毁，无法检测该车制动性能是否符合国家标准。
8.本次事故5名死者均符合交通事故致高位颈髓损伤而死亡。
9.驾驶员吕宝杰血液检材中检出乙醇，含量小于5mg/100ml。驾驶员马雷血液检材中未检出乙醇。
四、事故直接原因和间接原因
（一）事故直接原因
吕宝杰驾驶机动车通过没有交通信号控制的路口未保持安全车速，未让右方来车先行；马雷驾驶机动车通过没有交通信号控制的路口忽视瞭望、未确保安全驾驶，超速行驶，加之轮胎磨损严重、制动器摩擦片存在裂纹、硬化、烧蚀和磨损的情况，导致车辆制动性能下降，加重了事故后果。以上是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.营口市吉运物流服务有限公司作为鲁l69275号-鲁lu681挂号重型半挂车的日常实际使用、管理、维护单位，岗位安全职责制度不符合实际，其中部分内容多用于建筑业和工业企业，没有体现出任何货运企业特点，个别管理制度照搬照抄，有的甚至连名字也没改，企业内部安全管理混乱。
2.营口市吉运物流服务有限公司对车辆的维护保养不足，事故车轮胎、制动系统不符合相关技术标准，导致车辆制动性能下降，存在安全隐患。
3.营口市吉运物流服务有限公司缺少必要的安全培训，培训仅停留在口头教育层面，对从业人员的安全考核存在糊弄、作弊和造假的现象，马雷就是利用抄袭通过的考核，导致了驾驶员安全意识不强。
4.营口市吉运物流服务有限公司法人赵宝珠对公司从业人员的安全知识培训教育仅停留在口头提醒，对从业人员的安全知识学习没有进行激励、约束和管理，货运车辆动态监管落实不到位，事故车辆超速上路行驶，没有有效提醒。
五、事故性质
经调查认定，该起事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。
六、责任认定和处理建议
（一）建议移送司法机关人员
马雷，系鲁l69275号-鲁lu681挂号重型半挂车驾驶员违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”，第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条第一款（二）项“同方向只有一条机动车道的道路，城市道路为每小时50公里”的规定，涉嫌交通肇事罪，对本次事故负直接责任，公安机关已对其采取刑事强制措施。
（二）建议不予追究责任人员
吕宝杰，系辽hlx890号小型轿车驾驶员，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“在没有限速标志的路段，应当保持安全车速”，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条（二）项“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交通路口，没有交通标志、标线控制的，在进入路口前停车瞭望，让右方道路的来车先行”的规定，涉嫌交通肇事罪，对本次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（三）建议进行行政处罚的人员
赵宝珠，系营口市吉运物流服务有限公司法人、实际管理人，违反《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条“客运经营者、货运经营者应当加强对从业人员的安全教育、职业道德教育，确保道路运输安全”。对承租在公司名下的鲁l69275号-鲁lu681挂号重型半挂车和公司聘用的司机没有实施有效的动态监管,违反《道路运输车辆动态监督管理办法》第十二条“道路运输经营者应当选购安装符合标准的卫星定位装置的车辆，并接入符合要求的监控平台”。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，对本次事故负有责任，建议由营口市应急管理局依法进行行政处罚。
（四）对企业的处理建议
营口市吉运物流服务有限公司违反《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度”；第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”;第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”，对此次事故负有间接责任，建议由营口市应急管理局依法进行行政处罚。
（五）对公职人员的处理建议
1.老边交警大队对事故路段巡检工作不认真。未发现管辖范围内的事故路段存在缺少交通信号、交通安全标识等隐患问题，没有及时向地方人民政府报告，并提出防范交通事故、消除隐患的建议。没有有效贯彻落实《中华人民共和国道路交通安全法》第二十九条“公安机关交通管理部门发现已经投入使用的道路存在交通事故频发路段，或者停车场、道路配套设施存在交通安全严重隐患的，应当及时向当地人民政府报告，并提出防范交通事故、消除隐患的建议”和职责规定。建议由市公安局纪检组对老边交警大队主要负责人解冰依纪处理。老边交警大队向市交警支队作深刻检讨。
2.营口市交警支队作为老边交警大队上级直管部门，承担指导、监督老边区交警大队维护道路交通安全的责任，没有将事故路段纳入专项整治范畴，没有开展有针对性的督促和指导。市公安局已对主要领导同志进行组织处理，免去营口市交警支队主要负责人张勇的职务。建议营口市公安局对营口市交警支队领导班子进行约谈。
3.老边区交通事务中心没有按照《关于调整营口市老边区交通事务中心机构编制事项的通知》（营边委办发〔2020〕42号）和《安全生产法》第三条“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任”要求，对辖区内的营口市吉运物流服务有限公司进行有效监管，仅在道路运输许可证审批阶段和换证环节对其进行过安全检查，其它时间没有开展相应的监管检查工作，日常管理检查存在空白和盲区。且主要领导不清楚本单位承担的货运企业安全监管工作责任。建议由老边区纪委监委对老边区交通事务中心主要负责人曲日东依纪处理。老边区交通事务中心向老边区交通运输局作深刻检讨。
七、事故防范和整改措施
（一）进一步落实货运企业安全生产主体责任。营口市吉运物流服务有限公司要针对事故暴露出的问题，立即落实整改，结合企业实际建立健全安全规章制度，明确各从业人员岗位职责，建立并落实责任追究制度，认真执行相关管理规定。按要求定期召开安全例会和对从业人员进行安全知识培训教育和考核，同时严格安全考核纪律，杜绝舞弊现象，提升从业人员安全意识和技能，培训考核的时间、地点、内容、师资、参加人员和考核结果等情况应当如实记入本单位的安全生产教育和培训档案。加强对运输车辆的日常保养维护，定期检查车辆安全隐患，确保车辆能够正常行驶。即刻申请将本地企业货运车辆接入老边区道路货运车辆公共平台进行动态监控。
（二）强化道路交通路面秩序管控。老边区交警大队要进一步加强对城市道路安全隐患的排查治理，全面排查辖区内已经投入使用的道路，重点排查缺少交通安全标识和没有交通信号控制的安全隐患，一经发现隐患及时向当地人民政府报告，并提出防范交通事故、消除隐患的建议。要提高路面见警率和现场查处率，在重点路段加装测速监控探头，依法严惩超速行驶行为，有效加大对超速行为的震慑力度，营造严管严查的执法氛围。
（三）加强对货运企业的监督管理。老边区交通运输局和老边区交通事务中心要明确并落实老边区货运企业监管责任，加强对监管检查工作的安排部署和组织实施，可以采取“四不两直”等方式，重点督促检查企业对租赁、挂靠车辆的管理，车辆的维护保养和从业人员的安全教育考核情况。
（四）开展道路交通安全专项整治。市道交委和市交警支队要结合“389”专项督导检查行动，深入开展道路交通安全专项整治，督促指导县（市）区、园区交管部门全面排查道路交通安全隐患。
（五）进一步理清职责边界。老边区委机构编制委员会和市交通运输局要结合本地区、本行业领域实际，共同研究推进老边地区道路运输行业监管执法工作，进一步明确老边地区道路运输行业监管职责，全面梳理权责清单，层层压实责任，确保责任到岗到人。
（六）完善道路交通安全设施。沿海产业基地管委会要加强园区内道路的安全管控，加强与属地公安交管部门的信息共享和工作对接，按照《中华人民共和国道路交通安全法》规定，根据道路实际使用情况，完善道路配套设施。
（七）开展宣传教育活动。老边区交通运输局要开展交通事故警示教育活动，切实提升驾驶员交通安全意识。可以通过新闻媒体宣传，制作交通安全宣传公益广告等手段，多渠道开展安全宣传教育，全面提高事故防范能力。
事故调查组